طب تسكيني يكي از رشته‌هاي جديد علوم پزشكي به شمار مي‌رود، رشتهاي با قدمت 50 ساله در دنيا. اين رشته بهطور رسمي از سال 1967 ميلادي به عنوان يك رشته تخصصي در انگلستان راهاندازي و در اكثر كشورهاي غربي مورد قبول واقع شد. اين رشته در برخي كشورهاي آسيايي مانند هندوستان، لبنان، پاكستان و عربستان از چند سال گذشته به وجود آمده است. رييس اداره سرطان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي ايران، اواخر مرداد امسال از راهاندازي برنامه طب تسكيني ويژه بيماران سرطاني در كشور خبر داد اما منظور از طب تسكيني چيست و چرا در ايران با وجود آمار بالاي سرطانها، به تازگي مورد توجه مقام‌هاي وزارت بهداشت قرار گرفته است؟ پزشكان، هدف رشته طب تسكيني را بهبود كيفيت زندگي بيماران و بستگان بيماراني مي‌دانند كه به يك بيماري بدون علاج يا صعبالعلاج مانند سرطان و بيماريهاي پيشرفته يا پيشرونده قلبي، ريوي و كليوي مبتلا هستند و طول عمر كوتاهي برايشان پيشبيني مي‌شود. با مراقبتهاي حمايتي و تسكيني و از طريق پيشگيري و كنترل علايم تا حد زيادي مي‌توان كيفيت زندگي اين بيماران را بهبود بخشيد. به اين ترتيب بيماراني كه طب تسكيني براي آنان اعمال مي‌شود، از زندگي مطلوبي برخوردار مي‌شوند، عذاب نميكشند و درد، تهوع و… ندارند. اين گزارش در ابتدا به معرفي طب تسكيني ميپردازد. سپس اهميت اين رشته از طب را بازگو كرده و در پايان به جايگاه طب تسكيني در نظام درماني ايران اشاره مي‌كند.
انتظار مي‌رود با درمانهاي معمول سرطان مانند شيميدرماني، راديوتراپي، جراحي و هورموندرماني به افزايش بقا و كميت زندگي بيمار كمك شود، اما مسالهاي كه براي بيمار و خانوادهاش اهميت دارد، تنها افزايش كميت زندگي نيست، بلكه مهم آن است كه بيمار هر چقدر عمر مي‌كند، زندگي وي داراي كيفيت مناسبي هم باشد. وظيفه يك پزشك در گام نخست، افزايش طول عمر انسان‌ها با كمك وسايل مختلف حرفهاي، اعم از تشخيص، درمان، جراحي و… است. تمام اهداف فعاليت‌هاي پزشكي، افزايش طول عمر انسان‌ها و بهبود سلامت آنان است. هرچند نمي‌توان طول عمر يك بيمار سرطاني را افزايش داد، اما مي‌توان در مدتي كه او زنده است، درد، اشكال در تغذيه، خواب، فعاليت بدني، فعاليت فيزيكي و… بيمار را بهبود بخشيد. هنگامي كه از كيفيت زندگي مراقبت و علامت بيمار نيز كنترل شود، مي‌توان گفت درمان تسكيني صورت گرفته است. به گفته پزشكان، هر بيماري با هر ميزان از بقايي كه دارد، حتي اگر در مراحل ابتدايي سرطان باشد و عمر او 10 سال برآورد شود، مراقبتهاي تسكيني براي وي از لحظه تشخيص بيماري آغاز شده و تا لحظه مرگ ادامه مييابد. دكتر «علي قنبريمطلق» متخصص راديوتراپي انكولوژي در تعريف مراقبتهاي تسكيني مي‌گويد: «مراقبتهاي تسكيني به آن دسته از مراقبتهايي گفته مي‌شود كه از لحظه تشخيص بيماري، براي درمان درد و رنج ناشي از بيماري و عوارض حاصل از درمان سرطان، به بيمار و خانوادهاش كمك مي‌كند.» بنابر اين تعريف، اولا مراقبتهاي تسكيني، مربوط به بيماران در حال مرگ نيست، بلكه مراقبتهاي تسكيني مرتبط با بيماران در حال مرگ، تنها بخشي از مراقبتهاي تسكيني يك بيمار مبتلا به سرطان محسوب مي‌شود و از سوي ديگر، مراقبتهاي حمايتي به آن دسته از مراقبتهايي گفته مي‌شود كه به بيمار و خانواده وي كمك مي‌كند تا با بيماري سرطان كنار بيايند. با اين تعريف، يك جنبه مهم مراقبتهاي حمايتي آن است كه علاوه بر بيمار، خانواده او نيز جزيي از اين مراقبتها به شمار مي‌روند. در عين حال، گروه مراقبتكننده از بيمار نيز اهميت دارند. به عبارتي بايد تمهيداتي را اتخاذ كرد تا گروه مراقبتكننده از وضعيت رواني، شغلي و جسمي مناسبتري برخوردار باشد تا بتوانند بهترين خدمات را در اختيار بيماران قرار دهند زيرا بر اساس پژوهش‌هاي انجامشده در ديگر كشورها، گروهي كه مراقبت از بيماران مبتلا به سرطان را عهدهدار هستند، در معرض آسيب‌هاي رواني و جسمي بسياري قرار دارند. دكتر «قنبريمطلق» با تاكيد بر اينكه مراقبتهاي حمايتي، تنها ارايه خدمات مراقبتي به بيمار نيست، اظهار ميدارد: «اين مراقبتها شامل كنار آمدن بيمار با بيمارياش، آشنايي بيمار با حقوق خود، استفاده بهينه از خدمات موجود، روش‌هاي جلوگيري از عود بيماري و نيز پيشگيري از ايجاد سرطان در ديگر اعضاي خانواده است. در مجموع تمامي آموزشهايي كه بايد به بيمار و خانوادهاش در ارتباط با موارد اشارهشده، داده شود، جزيي از مراقبتهاي حمايتي و تسكيني محسوب مي‌شود.» در يك جمعبندي كلي، مراقبتهاي حمايتي و تسكيني، تضمينكننده آن بخش از مراقبتهاست كه به بيمار كمك مي‌كند تا از كيفيت زندگي بهتري برخوردار باشد. مراقبتهاي حمايتي و تسكيني در سرطان يكي از شش پايه كنترل سرطان در هر كشوري به شمار مي‌رود. پنج پايه ديگر شامل پيشگيري از سرطان، تشخيص زودرس، تشخيص و درمان مناسب سرطان، ثبت سرطان و تحقيقات در زمينه سرطان است. در واقع بدون وجود مراقبتهاي حمايتي و تسكيني در سرطان، مراقبت جمعي از بيمار صورت نخواهد پذيرفت. مساله مهمي كه در مراقبتهاي حمايتي و تسكيني وجود دارد، آن است كه افزايش و كيفيت زندگي بيمار، تنها يك موضوع تزييني و جانبي نيست، بلكه در بسياري اوقات كمك مي‌كند درمانهاي پزشكان نيز اثربخشي بهتري داشته باشد. بنابراين بهطور غيرمستقيم، كميت زندگي بيمار را نيز افزايش مي‌دهد. دكتر «قنبريمطلق» در مورد چگونگي تاثيرگذاري كيفيت درمان بر كميت آن چنين توضيح مي‌دهد: «براي مثال اگر بيماري مبتلا به كمخوني است، هنگامي كه كمخوني وي درمان شود، غير از اينكه از كيفيت زندگي بهتري برخوردار خواهد بود، درمان كمخوني موجب خواهد شد آثار درمانهاي معمول ضدسرطان نيز افزايش يابد. پس با بهبود كيفيت اصلي درمان، طول عمر بيمار هم افزايش خواهد يافت. چنين موضوعي درباره درمان عوارض دهاني راديوتراپي سر و گردن، بهبود تغذيه بيمار مبتلا به سرطانهاي دستگاه گوارش و همچنين كمك رواني به يك بيمار مبتلا به سرطان نيز صدق مي‌كند كه همگي با بهبود اثربخشي درمانهاي معمول به كميت زندگي بيمار نيز كمك مي‌كند.
داروهاي مخدر، دواي درد بيماران سرطاني
براساس پروتكل سازمان جهاني بهداشت، بهترين داروي انتخابي براي تسكين درد شديد مبتلايان به سرطان، داروهاي مخدر است. اما متاسفانه به علت موقعيت جغرافيايي ايران و همسايگي با افغانستان و نيز قرار داشتن سر راه ترانزيت مواد مخدر از يك سو و از سوي ديگر، بالا بودن آمار اعتياد در كشور، ترس و وحشت از گسترش داروي مخدر در كشور همواره احساس ميشده است. داروهاي «ناركوتيك» كه براي تسكين دردهاي بيماران سرطاني استفاده مي‌شود، به عنوان يك داروي اعتيادآور شناخته مي‌شود. دكتر «قنبريمطلق» مي‌گويد: «بيماران مبتلا به سرطان با مصرف داروهاي ضد درد، اعتياد پيدا نكرده و در عين حال درد و ناراحتي آنان نيز بهبود خواهد يافت.» دكتر «مامك طهماسبي» فلوشيب طب تسكيني و عضو هيات علمي دانشگاه علوم پزشكي تهران نيز با ابزار تاسف از محدوديت تجويز داروي مخدر براي بيماران سرطاني، بر تغيير در سياستگذاريهاي دارويي كشور تاكيد مي‌كند. وي در ادامه مي‌گويد: «هنوز هم پزشكان، زماني كه داروي مخدر را در فهرست داروها مشاهده مي‌كنند، فورا به بيمار مارك اعتياد ميزنند، در حالي‌كه اين دارو براي كنترل درد بيمار، مصرف مي‌شود.» اين فلوشيب طب تسكيني در دسترس بودن و قيمت ارزان داروهاي مخدر ويژه بيماران سرطاني را از الزاماتي برميشمارد كه بيمار را در رسيدن به ابتداييترين حق خود كه همانا درد نكشيدن است، كمك مي‌كند. يكي از شاخص‌هاي توسعهيافتگي در سلامت، ميزان در دسترس بودن و تجويز داروهاي ناركوتيك است. متاسفانه ايران در ميان كشورهاي حتي شرق مديترانه، جزو كشورهايي است كه مصرف داروهاي ضد درد ناركوتيك و در دسترس بودن آنها، بسيار پايين است.
مراقبت از بيمار سرطاني در منزل
مراقبتهاي تسكيني علاوه بر مراقبتهاي جسمي كه توسط پزشك صورت ميگيرد، شامل مراقبتهايي مي‌شود كه از طريق تيم پرستاري، بستگان بيمار، فيزيوتراپيست و مددكار اجتماعي انجام مي‌شود. در كشورهاي پيشرفته، مراقبت از بيمار سرطاني در منزل بيمار انجام مي‌شود، مسالهاي كه با وجود فوايد آن براي بيمار در ايران به صورت بسيار محدود وجود دارد. دكتر «طهماسبي» از اين مساله به عنوان يك نقص در سيستم درماني كشور نام ميبرد و مي‌گويد: «طب تسكيني در برخي مراكز درماني تنها طب كنترل درد و بيشتر از راه كنترل دردهاي عصبي و بلاكهاي عصبي است كه از سوي متخصصان بيهوشي انجام مي‌شود.» از حدود دو سال پيش يك پزشك ايراني متخصص آنكولوژي از ايتاليا در اصفهان، «طرح پزشك در منزل» را راهاندازي كرده است. در اين طرح چند پزشك عمومي، زير پوشش اين متخصص آنكولوژي قرار گرفته و به صورت يك سيستم حمايتگر عمل مي‌كنند. اين گروه به بيماراني كه در تعريف طب تسكيني ميگنجند، خدمات لازم را ارايه مي‌دهند. در اين مجموعه، پزشك و پرستار در منزل به ويزيت بيماران پرداخته و خدمات شبانهروزي تلفني را در اختيار آنها قرار مي‌دهند. دكتر «طهماسبي» از بخش مراقبتهاي تسكيني بيمارستان امام حسين(ع) و يك مركز نيمهخصوصي در بيمارستان شهدا به عنوان دو مركز فعال طب تسكيني نام ميبرد و در ادامه با اشاره به اينكه بايد در مرحله نخست، طب تسكيني را در سطح بيمارستان‌هاي كشور راهاندازي كرد، مي‌گويد: «طبق قوانين آمريكا، هيچ بخش انكولوژي نبايد راهاندازي شود، مگر آنكه در كنار آن يك بخش مربوط به طب تسكيني هم وجود داشته باشد.» وي همچنين از راهاندازي مراكزي براي بيماران سرطاني نام ميبرد كه خارج از سيستم بيمارستاني است و تا حدي با آن فاصله دارد. به گفته دكتر «طهماسبي»، معمولا از اين مراكز براي بيماراني كه نياز به كار اورژانسي ندارند، استفاده مي‌شود. برخي اوقات بيماران با سه هدف در چنين مراكزي پذيرفته مي‌شوند:
1- بيماراني كه در فاز پاياني زندگي هستند و خانواده آنان تمايل ندارند كه بيمار در منزل فوت كند.
2- بيمار در منزل علايم غيرقابل كنترل دارد و خانواده نمي‌تواند از پس علايم آن بربيايد و دردهاي شديد بيمار را كنترل كند.
3- استراحت براي خويشاوندان بيمار و آموزش دادن به آنها.
وي از تاسيس مركز طب تسكيني ف.آر.س (فارس) از سوي دانشگاه علوم پزشكي تهران با كمك و مساعدت يك نيكوكار انستيتو كانسر نام برده و ادامه مي‌دهد: «درصدد هستيم سيستم مراقبت در منزل را راهاندازي كنيم كه در آن پزشك و پرستار آموزشديده، بيماران را ويزيت كرده، كارهاي آنها و مشكلات‌شان را در همان بالين و در منزل بيمار رفع كنند و اگر امكان درمان در منزل وجود نداشت، بيمار با آمبولانس به مركز درماني منتقل شود.»
وضعيت مراقبتهاي حمايتي و تسكيني در ايران
وضعيت سلامت در هر كشوري، توسط چند شاخص مختلف ارزيابي مي‌شود. يكي از آنها، شاخص مراقبتهاي حمايتي و تسكيني است. دكتر «اسماعيل اكبري» رييس مركز تحقيقات سرطان دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي در اين زمينه مي‌گويد: «متاسفانه كشور ما يكي از عقبماندهترين كشورها در زمينه مراقبتهاي حمايتي و تسكيني است و در اين زمينه براي هيچ بيمار فشارخوني، ديابتي، سرطاني و عروقي، طرح جامعي نداريم.» وي ادامه مي‌دهد: «با وجود فعاليت‌هاي پراكنده در اين زمينه، فاقد يك ساختار حمايتي تسكيني جامع در كشور هستيم، ساختاري كه ادغاميافته در نظام ارايه خدمات باشد.» يافته‌هاي علمي نشان مي‌دهد امكانات پزشكي براي پاسخگويي به نيازهاي جسمي 25 درصد در سلامت موثر است. حدود 50 درصد عوامل تاثيرگذار، اجتماعي هستند. حدود 25 درصد ديگر را عوامل رواني تشكيل مي‌دهند. براي سلامت، معمولا چهار بعد قايل هستند: بعد جسماني، رواني، اجتماعي و معنوي. دكتر «اكبري» در اين زمينه مي‌گويد: «تاكنون تمام هنري كه وزارت بهداشت عرضه كرده، در ارتباط با بعد جسمي توجه به بيمار سرطاني بوده است. حتي انجمن‌هاي علمي مرتبط با موضوع سرطان نيز تنها كاري كه انجام مي‌دهند، بررسي چگونگي جراحي بيماران و دارورساني به آنهاست. اما متاسفانه تا به امروز يك بخش يا واحد مستقل علمي كه بتواند پاسخگوي نيازهاي تغذيهاي بيماران مبتلا به سرطان باشد، وجود نداشته است.» وي ادامه مي‌دهد: «در بعد معنوي نيز متاسفانه اصلا كاري صورت نگرفته است. به همين علت، واحدهايي با عنوان فرادرماني و… در كشور رشد مي‌كند. علت گسترش اين واحدها، پاسخ به نياز بيماران است.» به گفته دكتر «اكبري»: «از آنجا كه در گروه پزشكي، نياز بيماران مدنظر قرار نگرفته است، بيمار به علت احتياج به پاسخ معنوي به اين افراد مراجعه مي‌كند كه امكان بروز خطراتي براي او وجود دارد.» وي در ادامه مي‌گويد: «در طول چهار سال گذشته با كمك متخصصان مختلف در دانشگاه علامه طباطبايي و ديگر دانشگاه‌هاي كشور، بخش معنوي و رواني در درمان سرطان راهاندازي شده است.» به گفته دكتر «اكبري»: «وزارت بهداشت بايد به نظام سيستماتيك بخش حمايتي و تسكيني توجه نشان دهد.» دكتر «اكبري» از برنامه جامع وزارت بهداشت، تربيت نيروي انساني، تدوين دستورالعمل و مراقبت از مسايل اجتماعي و رواني بيماران به عنوان مسووليت‌هاي وزارت بهداشت نام برد. وي تصريح مي‌كند: «با توجه به اينكه كشوري مسلمان با زمينه‌هاي مذهبي هستيم و مردم ما بسيار معناگرا هستند، گروه پزشكي از اين مسايل بسيار غفلت كرده است. در حالي‌كه با شرمندگي بايد گفت دنياي غرب در اين زمينه، فعاليت‌هاي بسياري را انجام داده است. نتايج پژوهش‌هاي انجام گرفته در اين مورد نشان داده است تاثير برخوردهاي معنوي درماني در بيماران بيش از 50 درصد است. به عبارتي، تاثير مسايل معنوي در درمان، معادل شيميدرماني در سلامت بيماران موثر نشان داده شده است. بنابراين ضروري است وزارت بهداشت، مسايل رواني و معنوي را بهطور جدي به بخش‌هاي مراقبتي خود وارد كند.» دكتر «قنبريمطلق» كمبودهاي مرتبط با مراقبتهاي حمايتي و تسكيني در سرطان را در سطوح زير طبقهبندي مي‌كند:
الف– كمبود دانش و آگاهي پزشكان متخصص: اين‌گونه مراقبتها متاسفانه به صورت برنامهريزيشده طي دوره پزشكي عمومي و تخصصي به پزشكان آموزش داده نمي‌شود. حتي در ارزيابي‌ها و آزمونها نيز به عنوان يك موضوع دسته چندم تلقي مي‌شود. به دليل آموزش ناكافي، متاسفانه در بسياري مواقع، حتي گروه‌هاي تخصصي، درد را جزيي از بيماري سرطان مي‌دانند. همچنين دانش لازم براي تجويز ضد دردهاي مخدر را ندارند. به همين دليل حتي در بين كشورهاي شرق مديترانه نيز ايران در بين كشورهاي با كمترين ميزان تجويز داروهاي ضد درد مخدر قرار دارد.
ب- ناآگاهي يا آگاهي محدود بيماران و خانواده آنان درباره اين‌گونه مراقبتها و اهميت و كيفيت زندگي براي بيماران مبتلا به سرطان: بسياري از بيماران نهتنها در ايران كه در بسياري از كشورها تصور مي‌كنند كه درد كشيدن، جزيي از بيماري سرطان است و نمي‌دانند كه اين امكان وجود دارد كه با برنامهريزي مناسب، مي‌توان خدماتي را به بيمار ارايه داد كه بيمار دردي را احساس نكند. آگاهي بيماران در مورد حقوق خود و اينكه مي‌توانند از مراقبتهاي پيشرفتهتر درماني بهرهمند شوند، مراقبتهايي كه مي‌تواند كيفيت زندگي آنها را افزايش دهد، موجب خواهد شد كه بيماران شرايط بهتري داشته باشند. دكتر «طهماسبي» نيز در اين زمينه مي‌گويد: «انتظار مي‌رود سياستگذاريهاي آموزش پزشكي در زمينه طب تسكيني كمي تغيير يابد.» وي در ادامه مي‌گويد: «ضروري است آموزشهاي طب تسكيني در سطح پزشكي عمومي فراگير شده و تنها محدود به برخي متخصصان نباشد.» دكتر «طهماسبي» تعامل با خانواده بيمار و نترسيدن از وضعيت بيمار را بسيار حايز اهميت شمرده و يادآور مي‌شود: «دانشگاه تهران آموزش مهارت‌هاي ارتباطي را كه در زمينه طب تسكيني بسيار تاثيرگذار بودهاند، بنا كرده است.» در بسياري از كشورها، اقدامات تسكيني از پشتيباني دولت و بيمه‌ها بهطور كامل برخوردار است. در فرانسه و كانادا، حمايتهاي تسكيني جزو شاخص‌هاي توسعه افرادي است كه مراقبتهاي بهداشتي را انجام مي‌دهند. دكتر «فرهاد سميعي» دبير انجمن علمي راديوتراپي آنكولوژي ايران، رسيدگي به آلام بيماران را يك واجب علمي و اجتماعي عنوان مي‌كند. وي به وزارت بهداشت پيشنهاد مي‌كند به جاي آنكه خود راساً با تشكيل چند جلسه مشورتي، تصميمي را اتخاذ و ابلاغ كند، مسووليت آموزش در زمينه طب تسكيني را به دانشگاه‌ها و انجمن‌هاي علمي واگذار كند و خود بر كيفيت اجراي آن نظارت كند.
نویسنده: بنفشه پورناجي
منبع: روزنامه شرق
اتصال: http://sharghnewspaper.ir/News/90/07/10/12739.html
لطفا به این دکتر سمیعی بگویید که اگر خیلی میداند مریضهایش را درمان کند .او بی وجدان است و حتی خودش بیمارانش را ویزیت نمی کند حتی در بدترین شرایط حاضر نیست انها را ببیند ،امیوارم که اگر وجدانی برایش مانده روزی به خود بیاید و از عاقبت کارش بترسد خدایی هست که اورا میبیند من او را یکی از دلایل اصلی مرگ عزیزم که بیمارش بود ،میدانم .