بهداشت عمومی پزشکی

بدون درد هم مي‌توان سرطان را درمان كرد

طب تسكيني يكي از رشته‌هاي جديد علوم پزشكي به شمار مي‌رود، رشته‏اي با قدمت 50 ساله در دنيا. اين رشته به‏طور رسمي از سال 1967 ميلادي به عنوان يك رشته تخصصي در انگلستان راه‏اندازي و در اكثر كشورهاي غربي مورد قبول واقع شد. اين رشته در برخي كشورهاي آسيايي مانند هندوستان، لبنان، پاكستان و عربستان از چند سال گذشته به ‏وجود آمده است. رييس اداره سرطان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي ايران، اواخر مرداد امسال از راه‏اندازي برنامه طب تسكيني ويژه بيماران سرطاني در كشور خبر داد اما منظور از طب تسكيني چيست و چرا در ايران با وجود آمار بالاي سرطان‏ها، به تازگي مورد توجه مقام‌هاي وزارت بهداشت قرار گرفته است؟ پزشكان، هدف رشته طب تسكيني را بهبود كيفيت زندگي بيماران و بستگان بيماراني مي‌دانند كه به يك بيماري بدون علاج يا صعب‏العلاج مانند سرطان و بيماري‏هاي پيشرفته يا پيش‏رونده قلبي، ريوي و كليوي مبتلا هستند و طول عمر كوتاهي برايشان پيش‏بيني مي‌شود. با مراقبت‏هاي حمايتي و تسكيني و از طريق پيشگيري و كنترل علايم تا حد زيادي مي‌توان كيفيت زندگي اين بيماران را بهبود بخشيد. به اين ترتيب بيماراني كه طب تسكيني براي آنان اعمال مي‌شود، از زندگي مطلوبي برخوردار مي‌شوند، عذاب نمي‏كشند و درد، تهوع و… ندارند. اين گزارش در ابتدا به معرفي طب تسكيني مي‏پردازد. سپس اهميت اين رشته از طب را بازگو كرده و در پايان به جايگاه طب تسكيني در نظام درماني ايران اشاره مي‌كند.

انتظار مي‌رود با درمان‏هاي معمول سرطان مانند شيمي‏درماني، راديوتراپي، جراحي و هورمون‏درماني به افزايش بقا و كميت زندگي بيمار كمك شود، اما مساله‏اي كه براي بيمار و خانواده‏اش اهميت دارد، تنها افزايش كميت زندگي نيست، بلكه مهم آن است كه بيمار هر چقدر عمر مي‌كند، زندگي وي داراي كيفيت مناسبي هم باشد. وظيفه يك پزشك در گام نخست، افزايش طول عمر انسان‌ها با كمك وسايل مختلف حرفه‏اي، اعم از تشخيص، درمان، جراحي و… است. تمام اهداف فعاليت‌هاي پزشكي، افزايش طول عمر انسان‌ها و بهبود سلامت آنان است. هرچند نمي‌توان طول عمر يك بيمار سرطاني را افزايش داد، اما مي‌توان در مدتي كه او زنده است، درد، اشكال در تغذيه، خواب، فعاليت بدني، فعاليت فيزيكي و… بيمار را بهبود بخشيد. هنگامي كه از كيفيت زندگي مراقبت و علامت بيمار نيز كنترل شود، مي‌توان گفت‌ درمان تسكيني صورت گرفته است. به گفته پزشكان، هر بيماري با هر ميزان از بقايي كه دارد، حتي اگر در مراحل ابتدايي سرطان باشد و عمر او 10 سال برآورد شود، مراقبت‏هاي تسكيني براي وي از لحظه تشخيص بيماري آغاز شده و تا لحظه مرگ ادامه مي‏يابد. دكتر «علي قنبري‏مطلق» متخصص راديوتراپي انكولوژي در تعريف مراقبت‏هاي تسكيني مي‌گويد: «مراقبت‏هاي تسكيني به آن دسته از مراقبت‏هايي گفته مي‌شود كه از لحظه تشخيص بيماري، براي درمان درد و رنج ناشي از بيماري و عوارض حاصل از درمان سرطان، به بيمار و خانواده‏اش كمك مي‌كند.» بنابر اين تعريف، اولا مراقبت‏هاي تسكيني، مربوط به بيماران در حال مرگ نيست، بلكه مراقبت‏هاي تسكيني مرتبط با بيماران در حال مرگ، تنها بخشي از مراقبت‏هاي تسكيني يك بيمار مبتلا به سرطان محسوب مي‌شود و از سوي ديگر، مراقبت‏هاي حمايتي به آن دسته از مراقبت‏هايي گفته مي‌شود كه به بيمار و خانواده وي كمك مي‌كند تا با بيماري سرطان كنار بيايند. با اين تعريف، يك جنبه مهم مراقبت‏هاي حمايتي آن است كه علاوه بر بيمار، خانواده او نيز جزيي از اين مراقبت‏ها به شمار مي‌روند. در عين حال، گروه مراقبت‏كننده از بيمار نيز اهميت دارند. به عبارتي بايد تمهيداتي را اتخاذ كرد تا گروه مراقبت‏كننده از وضعيت رواني، شغلي و جسمي مناسب‏تري برخوردار باشد تا بتوانند بهترين خدمات را در اختيار بيماران قرار دهند زيرا بر اساس پژوهش‌هاي انجام‏شده در ديگر كشورها، گروهي كه مراقبت از بيماران مبتلا به سرطان را عهده‏دار هستند، در معرض آسيب‌هاي رواني و جسمي بسياري قرار دارند. دكتر «قنبري‏مطلق» با تاكيد بر اينكه مراقبت‏هاي حمايتي، تنها ارايه خدمات مراقبتي به بيمار نيست، اظهار مي‏دارد: «اين مراقبت‏ها شامل كنار آمدن بيمار با بيماري‏اش، آشنايي بيمار با حقوق خود، استفاده بهينه از خدمات موجود، روش‌هاي جلوگيري از عود بيماري و نيز پيشگيري از ايجاد سرطان در ديگر اعضاي خانواده است. در مجموع تمامي آموزش‏هايي كه بايد به بيمار و خانواده‏اش در ارتباط با موارد اشاره‏شده، داده شود، جزيي از مراقبت‏هاي حمايتي و تسكيني محسوب مي‌شود.» در يك جمع‏بندي كلي، مراقبت‏هاي حمايتي و تسكيني، تضمين‏كننده آن بخش از مراقبت‏هاست كه به بيمار كمك مي‌كند تا از كيفيت زندگي بهتري برخوردار باشد. مراقبت‏هاي حمايتي و تسكيني در سرطان يكي از شش پايه كنترل سرطان در هر كشوري به شمار مي‌رود. پنج پايه ديگر شامل پيشگيري از سرطان، تشخيص زودرس، تشخيص و درمان مناسب سرطان، ثبت سرطان و تحقيقات در زمينه سرطان است. در واقع بدون وجود مراقبت‏هاي حمايتي و تسكيني در سرطان، مراقبت جمعي از بيمار صورت نخواهد پذيرفت. مساله مهمي كه در مراقبت‏هاي حمايتي و تسكيني وجود دارد، آن است كه افزايش و كيفيت زندگي بيمار، تنها يك موضوع تزييني و جانبي نيست، بلكه در بسياري اوقات كمك مي‌كند درمان‏هاي پزشكان نيز اثربخشي بهتري داشته باشد. بنابراين به‏طور غيرمستقيم، كميت زندگي بيمار را نيز افزايش مي‌دهد. دكتر «قنبري‏مطلق» در مورد چگونگي تاثيرگذاري كيفيت درمان بر كميت آن چنين توضيح مي‌دهد: «براي مثال اگر بيماري مبتلا به كم‏خوني است، هنگامي كه كم‏خوني وي درمان شود، غير از اينكه از كيفيت زندگي بهتري برخوردار خواهد بود، درمان كم‏خوني موجب خواهد شد آثار درمان‏هاي معمول ضدسرطان نيز افزايش يابد. پس با بهبود كيفيت اصلي درمان، طول عمر بيمار هم افزايش خواهد يافت. چنين موضوعي درباره درمان عوارض دهاني راديوتراپي سر و گردن، بهبود تغذيه بيمار مبتلا به سرطان‏هاي دستگاه گوارش و همچنين كمك رواني به يك بيمار مبتلا به سرطان نيز صدق مي‌كند كه همگي با بهبود اثربخشي درمان‏هاي معمول به كميت زندگي بيمار نيز كمك مي‌كند.
داروهاي مخدر، دواي درد بيماران سرطاني
براساس پروتكل سازمان جهاني بهداشت، بهترين داروي انتخابي براي تسكين درد شديد مبتلايان به سرطان، داروهاي مخدر است. اما متاسفانه به علت موقعيت جغرافيايي ايران و همسايگي با افغانستان و نيز قرار داشتن سر راه ترانزيت مواد مخدر از يك سو و از سوي ديگر، بالا بودن آمار اعتياد در كشور، ترس و وحشت از گسترش داروي مخدر در كشور همواره احساس مي‏شده است. داروهاي «ناركوتيك» كه براي تسكين دردهاي بيماران سرطاني استفاده مي‌شود، به عنوان يك داروي اعتيادآور شناخته مي‌شود. دكتر «قنبري‏مطلق» مي‌گويد: «بيماران مبتلا به سرطان با مصرف داروهاي ضد درد، اعتياد پيدا نكرده و در عين حال درد و ناراحتي آنان نيز بهبود خواهد يافت.» دكتر «مامك طهماسبي» فلوشيب طب تسكيني و عضو هيات علمي دانشگاه علوم پزشكي تهران نيز با ابزار تاسف از محدوديت تجويز داروي مخدر براي بيماران سرطاني، بر تغيير در سياست‏گذاري‌هاي دارويي كشور تاكيد مي‌كند. وي در ادامه مي‌گويد: «هنوز هم پزشكان، زماني كه داروي مخدر را در فهرست داروها مشاهده مي‌كنند، فورا به بيمار مارك اعتياد مي‏زنند، در حالي‌كه اين دارو براي كنترل درد بيمار، مصرف مي‌شود.» اين فلوشيب طب تسكيني در دسترس بودن و قيمت ارزان داروهاي مخدر ويژه بيماران سرطاني را از الزاماتي برمي‏شمارد كه بيمار را در رسيدن به ابتدايي‏ترين حق خود كه همانا درد نكشيدن است، كمك مي‌كند. يكي از شاخص‌هاي توسعه‏يافتگي در سلامت، ميزان در دسترس بودن و تجويز داروهاي ناركوتيك است. متاسفانه ايران در ميان كشورهاي حتي شرق مديترانه، جزو كشورهايي است كه مصرف داروهاي ضد درد ناركوتيك و در دسترس بودن آنها، بسيار پايين است.
مراقبت از بيمار سرطاني در منزل
مراقبت‏هاي تسكيني علاوه بر مراقبت‏هاي جسمي كه توسط پزشك صورت مي‏گيرد، ‌شامل مراقبت‏هايي مي‌شود كه از طريق تيم پرستاري، بستگان بيمار، فيزيوتراپيست و مددكار اجتماعي انجام مي‌شود. در كشورهاي پيشرفته، مراقبت از بيمار سرطاني در منزل بيمار انجام مي‌شود، مساله‏اي كه با وجود فوايد آن براي بيمار در ايران به صورت بسيار محدود وجود دارد. دكتر «طهماسبي» از اين مساله به عنوان يك نقص در سيستم درماني كشور نام مي‏برد و مي‌گويد: «طب تسكيني در برخي مراكز درماني تنها طب كنترل درد و بيشتر از راه كنترل دردهاي عصبي و بلاك‏هاي عصبي است كه از سوي متخصصان بيهوشي انجام مي‌شود.» از حدود دو سال پيش يك پزشك ايراني متخصص آنكولوژي از ايتاليا در اصفهان، «طرح پزشك در منزل» را راه‏اندازي كرده است. در اين طرح چند پزشك عمومي، زير پوشش اين متخصص آنكولوژي قرار گرفته و به صورت يك سيستم حمايتگر عمل مي‌كنند. اين گروه به بيماراني كه در تعريف طب تسكيني مي‏گنجند، خدمات لازم را ارايه مي‌دهند. در اين مجموعه، پزشك و پرستار در منزل به ويزيت بيماران پرداخته و خدمات شبانه‏روزي تلفني را در اختيار آنها قرار مي‌دهند. دكتر «طهماسبي» از بخش مراقبت‏هاي تسكيني بيمارستان امام حسين(ع) و يك مركز نيمه‏خصوصي در بيمارستان شهدا به عنوان دو مركز فعال طب تسكيني نام مي‏برد و در ادامه با اشاره به اينكه بايد در مرحله نخست، طب تسكيني را در سطح بيمارستان‌هاي كشور راه‏اندازي كرد، مي‌گويد: «طبق قوانين آمريكا، هيچ بخش انكولوژي نبايد راه‏اندازي شود، مگر آنكه در كنار آن يك بخش مربوط به طب تسكيني هم وجود داشته باشد.» وي همچنين از راه‏اندازي مراكزي براي بيماران سرطاني نام مي‏برد كه خارج از سيستم بيمارستاني است و تا حدي با آن فاصله دارد. به گفته دكتر «طهماسبي»، معمولا از اين مراكز براي بيماراني كه نياز به كار اورژانسي ندارند، استفاده مي‌شود. برخي اوقات بيماران با سه هدف در چنين مراكزي پذيرفته مي‌شوند:
1- بيماراني كه در فاز پاياني زندگي هستند و خانواده آنان تمايل ندارند كه بيمار در منزل فوت كند.
2- بيمار در منزل علايم غيرقابل كنترل دارد و خانواده نمي‌تواند از پس علايم آن بربيايد و دردهاي شديد بيمار را كنترل كند.
3- استراحت براي خويشاوندان بيمار و آموزش دادن به آنها.
وي از تاسيس مركز طب تسكيني ف.آر.س (فارس) از سوي دانشگاه علوم پزشكي تهران با كمك و مساعدت يك نيكوكار انستيتو كانسر نام برده و ادامه مي‌دهد: «درصدد هستيم سيستم مراقبت در منزل را راه‏اندازي كنيم كه در آن پزشك و پرستار آموزش‏ديده، بيماران را ويزيت كرده، كارهاي آنها و مشكلات‌شان را در همان بالين و در منزل بيمار رفع كنند و اگر امكان درمان در منزل وجود نداشت، بيمار با آمبولانس به مركز درماني منتقل شود.»
وضعيت مراقبت‏هاي حمايتي و تسكيني در ايران
وضعيت سلامت در هر كشوري، توسط چند شاخص مختلف ارزيابي مي‌شود. يكي از آنها، شاخص مراقبت‏هاي حمايتي و تسكيني است. دكتر «اسماعيل اكبري» رييس مركز تحقيقات سرطان دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي در اين زمينه مي‌گويد: «متاسفانه كشور ما يكي از عقب‏مانده‏ترين كشورها در زمينه مراقبت‏هاي حمايتي و تسكيني است و در اين زمينه براي هيچ بيمار فشارخوني، ديابتي، سرطاني و عروقي، طرح جامعي نداريم.» وي ادامه مي‌دهد: «با وجود فعاليت‌هاي پراكنده در اين زمينه، فاقد يك ساختار حمايتي تسكيني جامع در كشور هستيم، ساختاري كه ادغام‏يافته در نظام ارايه خدمات باشد.» يافته‌هاي علمي نشان مي‌دهد امكانات پزشكي براي پاسخگويي به نيازهاي جسمي 25 درصد در سلامت موثر است. حدود 50 درصد عوامل تاثيرگذار، اجتماعي هستند. حدود 25 درصد ديگر را عوامل رواني تشكيل مي‌دهند. براي سلامت، معمولا چهار بعد قايل هستند: بعد جسماني، رواني، اجتماعي و معنوي. دكتر «اكبري» در اين زمينه مي‌گويد: «تاكنون تمام هنري كه وزارت بهداشت عرضه كرده، در ارتباط با بعد جسمي توجه به بيمار سرطاني بوده است. حتي انجمن‌هاي علمي مرتبط با موضوع سرطان نيز تنها كاري كه انجام مي‌دهند، بررسي چگونگي جراحي بيماران و دارورساني به آنهاست. اما متاسفانه تا به امروز يك بخش يا واحد مستقل علمي كه بتواند پاسخگوي نيازهاي تغذيه‏اي بيماران مبتلا به سرطان باشد، ‌وجود نداشته است.» وي ادامه مي‌دهد: «در بعد معنوي نيز متاسفانه اصلا كاري صورت نگرفته است. به همين علت، واحدهايي با عنوان فرادرماني و… در كشور رشد مي‌كند. علت گسترش اين واحدها، پاسخ به نياز بيماران است.» به گفته دكتر «اكبري»: «از آنجا كه در گروه پزشكي، نياز بيماران مدنظر قرار نگرفته است، بيمار به علت احتياج به پاسخ معنوي به اين افراد مراجعه مي‌كند كه امكان بروز خطراتي براي او وجود دارد.» وي در ادامه مي‌گويد: «در طول چهار سال گذشته با كمك متخصصان مختلف در دانشگاه علامه طباطبايي و ديگر دانشگاه‌هاي كشور، بخش معنوي و رواني در درمان سرطان راه‏اندازي شده است.» به گفته دكتر «اكبري»: «وزارت بهداشت بايد به نظام سيستماتيك بخش حمايتي و تسكيني توجه نشان دهد.» دكتر «اكبري» از برنامه جامع وزارت بهداشت، تربيت نيروي انساني، تدوين دستورالعمل و مراقبت از مسايل اجتماعي و رواني بيماران به عنوان مسووليت‌هاي وزارت بهداشت نام برد. وي تصريح مي‌كند: «با توجه به اينكه كشوري مسلمان با زمينه‌هاي مذهبي هستيم و مردم ما بسيار معناگرا هستند، گروه پزشكي از اين مسايل بسيار غفلت كرده است. در حالي‌كه با شرمندگي بايد گفت دنياي غرب در اين زمينه، فعاليت‌هاي بسياري را انجام داده است. نتايج پژوهش‌هاي انجام گرفته در اين مورد نشان داده است تاثير برخوردهاي معنوي درماني در بيماران بيش از 50 درصد است. به عبارتي، تاثير مسايل معنوي در درمان، معادل شيمي‏درماني در سلامت بيماران موثر نشان داده شده است. بنابراين ضروري است وزارت بهداشت، مسايل رواني و معنوي را به‏طور جدي به بخش‌هاي مراقبتي خود وارد كند.» دكتر «قنبري‏مطلق» كمبودهاي مرتبط با مراقبت‏هاي حمايتي و تسكيني در سرطان را در سطوح زير طبقه‏بندي مي‌كند:
الف– كمبود دانش و آگاهي پزشكان متخصص: اين‌گونه مراقبت‏ها متاسفانه به صورت برنامه‏ريزي‏شده طي دوره پزشكي عمومي و تخصصي به پزشكان آموزش داده نمي‌شود. حتي در ارزيابي‌ها و آزمون‏ها نيز به عنوان يك موضوع دسته چندم تلقي مي‌شود. به دليل آموزش ناكافي، ‌متاسفانه در بسياري مواقع، حتي گروه‌هاي تخصصي، درد را جزيي از بيماري سرطان مي‌دانند. همچنين دانش لازم براي تجويز ضد دردهاي مخدر را ندارند. به همين دليل حتي در بين كشورهاي شرق مديترانه نيز ايران در بين كشورهاي با كمترين ميزان تجويز داروهاي ضد درد مخدر قرار دارد.
ب- ناآگاهي يا آگاهي محدود بيماران و خانواده آنان درباره اين‌گونه مراقبت‏ها و اهميت و كيفيت زندگي براي بيماران مبتلا به سرطان: بسياري از بيماران نه‏تنها در ايران كه در بسياري از كشورها تصور مي‌كنند كه درد كشيدن، ‌جزيي از بيماري سرطان است و نمي‌دانند كه اين امكان وجود دارد كه با برنامه‏ريزي مناسب، مي‌توان خدماتي را به بيمار ارايه داد كه بيمار دردي را احساس نكند. آگاهي بيماران در مورد حقوق خود و اينكه مي‌توانند از مراقبت‏هاي پيشرفته‏تر درماني بهره‏مند شوند، مراقبت‏هايي كه مي‌تواند كيفيت زندگي آنها را افزايش دهد، موجب خواهد شد كه بيماران شرايط بهتري داشته باشند. دكتر «طهماسبي» نيز در اين زمينه مي‌گويد: «انتظار مي‌رود سياست‏گذاري‌هاي آموزش پزشكي در زمينه طب تسكيني كمي تغيير يابد.» وي در ادامه مي‌گويد: «ضروري است آموزش‏هاي طب تسكيني در سطح پزشكي عمومي فراگير شده و تنها محدود به برخي متخصصان نباشد.» دكتر «طهماسبي» تعامل با خانواده بيمار و نترسيدن از وضعيت بيمار را بسيار حايز اهميت شمرده و يادآور مي‌شود: «دانشگاه تهران آموزش مهارت‌هاي ارتباطي را كه در زمينه طب تسكيني بسيار تاثيرگذار بوده‏اند، بنا كرده است.» در بسياري از كشورها، اقدامات تسكيني از پشتيباني دولت و بيمه‌ها به‏طور كامل برخوردار است. در فرانسه و كانادا، حمايت‏هاي تسكيني جزو شاخص‌هاي توسعه افرادي است كه مراقبت‏هاي بهداشتي را انجام مي‌دهند. دكتر «فرهاد سميعي» دبير انجمن علمي راديوتراپي آنكولوژي ايران، رسيدگي به آلام بيماران را يك واجب علمي و اجتماعي عنوان مي‌كند. وي به وزارت بهداشت پيشنهاد مي‌كند به جاي آنكه خود راساً با تشكيل چند جلسه مشورتي، تصميمي را اتخاذ و ابلاغ كند، مسووليت آموزش در زمينه طب تسكيني را به دانشگاه‌ها و انجمن‌هاي علمي واگذار كند و خود بر كيفيت اجراي آن نظارت كند.

 

نویسنده: بنفشه پورناجي

منبع: روزنامه شرق

اتصال: http://sharghnewspaper.ir/News/90/07/10/12739.html

یک نظر

  • لطفا به این دکتر سمیعی بگویید که اگر خیلی میداند مریضهایش را درمان کند .او بی وجدان است و حتی خودش بیمارانش را ویزیت نمی کند حتی در بدترین شرایط حاضر نیست انها را ببیند ،امیوارم که اگر وجدانی برایش مانده روزی به خود بیاید و از عاقبت کارش بترسد خدایی هست که اورا میبیند من او را یکی از دلایل اصلی مرگ عزیزم که بیمارش بود ،میدانم .

نظری بدهید